Mod.G

Al Dirigente Scolastico

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OGGETTO: RICHIESTA DI SERVIZIO SCOLASTICO DOMICILIARE

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________ genitore dell’alunno/a _____________________________________________________________________________________
chiede che il proprio figlio possa fruire del servizio scolastico presso 
 l’Ospedale ___________________________________	Reparto ______________________________
 la casa-alloggio di Via __________________________	Comune ______________________________
 il proprio domicilio di Via ______________________	Comune ______________________________
Indirizzo completo ___________________________________________________ CAP ______________
Recapiti telefonici ______________________________________________________________________
A partire dal giorno ____________________ e presumibilmente fino al ___________________________
come specificato nel certificato medico allegato  a firma del Dott.________________________________

DATI INFORMATIVI DELL’ALUNNO/A
Cognome _________________________________  Nome _____________________________________
Nato/a il __________________ a _________________________________________ Prov. ___________
Residente a ____________________________________________________ Prov. __________________
Via __________________________________________________ tel. ____________________________
Iscritto alla classe ____________ dell’Istituto ________________________________________________
Via __________________________________________________________________________________
Tel  ___________________ fax ________________ e-mail _____________________________________
Lingue straniere: _______________________________________________________________________

N. B. Solo per la Scuola secondaria di II grado indicare le materie di indirizzo:
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										Firma del genitore

Data__________________________ 				_____________________________